Suicidio y Supervivientes

Suicidio y Supervivientes


Blanca Sarró y Cristina de la Cruz

Psiquiatras. Subdivisión de Psiquiatría y Psicología. Hospital Clínico y Provincial de Barcelona



El duelo por suicidio de una persona significativa se ha descrito tradicionalmente como un proceso más complicado y difícil que el duelo provocado por otras causas de muerte (natural, por accidente o incluso por homicidio). También se describen diferencias en el significado de la muerte por suicidio, y la elaboración del duelo para las personas del entorno suicida. Como recoge Soubrier (25), el sufrimiento emocional que sienten los familiares “supervivientes”, es muy distinto, por ejemplo en el caso de un profesional, o de un forense o de una compañía de seguros.
Los autores anglosajones denominan “suicide survivors” a las personas significativas que están envueltas en el proceso del duelo del suicida. En este trabajo utilizamos el termino “superviviente” que según Moliner (18) (Diccionario de uso Español) “ se aplica al que sobrevive: Los supervivientes de una catástrofe”; en este caso, se aplica como superviviente a la muerte por suicidio de una persona significativa. Este estudio se centra preferentemente sobre las posibles reacciones de los terapeutas y cuidadores del paciente suicida.
El suicidio es una forma de muerte infrecuente, y muchas veces parece un acto inesperado. Las reacciones de los supervivientes ante el suicidio consumado son complejas y ambivalentes: puede representar una experiencia de una crueldad excepcional o un sentido atroz de la desaparición o ausencia del “otro”, con demandas acerca del por qué, que de poco sirven en principio. Algún superviviente se refugia en la búsqueda iterativa (repetitiva) de un “por qué” o en un reencuentro con la persona suicida a través del recuerdo idealizado; o un enfrentamiento con la soledad o un distanciamiento, pues se atraviesa una experiencia solitaria en la que la tristeza y la culpa, aíslan paulatinamente de la vida social e incluso de la vida familiar.

Generalidades

Freud (9), describe a través del olvido de un nombre propio una experiencia personal ante el suicidio de un paciente, y lo asocia a un mecanismo de represión. En el capítulo “Olvido de nombres propios”(9), escribe: “Me hallaba entonces bajo los efectos de una noticia que pocas semanas antes había recibido durante una corta estancia en Trafol. Un paciente es cuyo tratamiento se había suicidado a causa de una incurable perturbación sexual. Estoy seguro de que en todo viaje por la Herzegovina no acudió a mi memoria consciente el recuerdo de este triste suceso ni de nada que tuviera conexión con él. Mas la consonancia Trafoi-Boltraffio me obliga a admitir...”
Binswanger, en el estudio de la paciente que llamó “Ellen West”(1944”, realizó un “análisis existencial” del caso y su muerte por suicidio. El psiquiatra suizo, racionalizo la decisión suicida de la paciente, indicando que la muerte voluntaria no era sólo inevitable sino apropiada, según cita Maltsberger (16).
Shneidman(24), introdujo el concepto de “posvención”, que se requiere a la ayuda psicológica que debía darse a los supervivientes de un suicidio. Este autor estima que el desarrollo de la “posvención” forma parte de las necesidades psicológicas actuales frente a la muerte por suicidio.
Lester (14) plantea como una posible estrategia para la prevención del suicidio, una “educación contra el suicidio”, centrado en parte en dar información sobre el duelo y el sufrimiento de los familiares o del entorno del suicida.

Reacción de duelo en los familiares supervivientres.

Se han realizado estudios comparando el duelo de los familiares ante diversas causas de muerte (natural o por accidente), y se ha estimado que puede haber un mayor impacto en la muerte por suicidio. Pero los resultados son contradictorios, y en general las diferencias son escasas, y si existen, se refieren a la intensidad de la reacción de duelo.
Cleiren(6) realizó un estudio en Leiden (Holanda), sobre las reacciones y el proceso del duelo en 300 familiares (padres, parejas, hermanos e hijos adultos) supervivientes a muertes por suicidio (n=91), por accidentes de tráfico (n=93), o por enfermedad crónica (n=125). Se realizo una entrevista a los familiares, a los 4 y 14 meses después de la perdida, y los resultados indicaban que los niveles de adaptación eran virtualmente los mismos en los familiares de los suicidas que las otras causas de mortalidad. Pero las características del proceso de duelo eran algo diferentes: los sentimientos de culpa, búsqueda del por que (sobre todo en los padres – mas en madre-) y el mayor riesgo de suicidio (tentativa) en los supervivientes.
Farberow (8) comparó la reacción del duelo por suicidio versus la de la muerte natural en 307 viudas norteamericanas. A los 2 meses del fallecimiento de la pareja, solo encontró una diferencia significativa en la reacción de ansiedad, que era más intensa en el grupo de duelo por suicidio.


Reacción de duelo en los profesionales de la salud.

El suicidio puede representar una experiencia emocional que plantea dificultades psicológicas y sociales, que son difíciles de afrontar o elaborar –incluso para el profesional de la Salud o del equipo terapéutico- dada la complejidad y ambivalencia de sentimientos y preguntas. Se debe conocer y comprender las propias actitudes sobre este aspecto de la conducta humana. No tener prejuicios sobre el suicidio, tener información para la evaluación del riesgo suicida, para poder explorar las conductas suicidas sin banalizarlas o negarlas. También poder elaborar los posibles sentimientos de culpa, de responsabilidad y de incapacidad profesional.
El suicidio de un paciente puede representar no sólo una crisis “personal”, con reacciones individuales de dolor y de defensa similares a todos los supervivientes del entorno del suicida, sino también profesional, por el rol del terapeuta en la sociedad.
Los efectos de un suicidio de un paciente en el terapeuta se han investigado a través de las reacciones personales de este último. Parece confirmarse en ellos que los síntomas pos-trauma(10, 15 , 4) son similares en calidad e intensidad a los experimentados por otros grupos de supervivientes (padres, parejas, amigos).
Como es lógico, las reacciones vienen determinadas en parte por el grado de relación y la duración del contacto terapéutico, la edad , el tipo de psicopatología y el tipo de personalidad del paciente, el método terapéutico, los años de experiencia profesional, la actitud del terapeuta frente a la muerte por suicidio, etc.
Los estudios (10, 15, 4, 19), indican que la reacción y actitud del psiquiatra y/o terapeuta pueden comprender distintos grados de sentimientos de culpa, negación, sensación de impotencia o fracaso, agresividad y comprensión. La intensidad de la reacción varía según el grado de relación, del tiempo transcurrido desde el inicio de la terapia –al inicio o al finalizarla-, y la forma de terapia establecida. A veces, el terapeuta lo evalúa como un fracaso terapéutico, tiende a negar las secuelas personales y profesionales, y el suicidio es reprimido consciente o inconscientemente(16).


Características de la reacción de duelo en el equipo terapéutico

La revisión de las posibles reacciones de duelo de los terapeutas (10, 15, 22, 21, 13, 3) pueden resumirse según Jones(13) en las siguientes características:
Reacciones personales: las respuestas afectivas, pueden cursar con agresividad, tristeza, desesperanza o alivio. Los aspectos cognitivos pueden representar desde un estado de shock, de sorpresa, “sentirse atónito por la muerte”, de incredulidad, con sentimientos de culpa, autoreproches, represión, vergüenza, baja autoestima, preocuparse y pensar continuamente en el fallecido. A nivel de la conducta, se puede cuestionar el grado de responsabilidad, y una posible identificación parcial con el paciente suicida.
Reacciones en el plano profesional: puede existir temor por posibles demandas judiciales de la familia del suicida, “sentirse juzgado” por los compañeros, que el acontecimiento pueda “dañar” la reputación, la posible publicidad de caso.

La competencia profesional es a menudo cuestionada por el propio profesional, que se puede preguntar si se podía haber prevenido el acto suicida.
Otra actitud es afrontar la realidad, planteando ¿qué se puede aprender de esta experiencia?

Prevalencia de muerte por suicidio de un paciente

El suicidio es un fenómeno multidimensional, y puede ser grave complicación de la enfermedad psiquiátrica, dado que un potencial riesgo suicida está latente en muchos pacientes que padecen un trastorno mental. Reflexionar sobre el potencial riesgo de muerte por suicidio de un paciente es pensar sobre el tipo de muerte poco frecuente, pero es una posibilidad que todos los profesionales de la Salud tienen que afrontar en algún momento de su vida profesional. El suicidio de un paciente puede ser una experiencia especialmente difícil, sobre todo al inicio de la vida profesional. Creemos que es una realidad profesional que recibe escasa atención; Litman (15), lo describe como un área tabú de la psicología, y Goldstein y Buongiono (10), concluye que es un área psiquiátrica descuidada.
Holden(12) en un estudio con 28 terapeutas, indica que un 43% de estos profesionales ha tenido un paciente que se ha suicidado y un 25% de pacientes suicidas. Brown(2) en un estudio con 55 médicos que habían finalizado la formación en psiquiatría, encontró que 1 de cada 3 tenía un paciente que se había suicidado durante el período de formación. Este autor indica que este acontecimiento es más frecuente de lo que se reconoce generalmente y sugiere que los programas de formación deben preparar sobre este aspecto. Chemtob y cols. (4) en su estudio con 258 psiquiatras, indican que esta proporción aumenta a un 51%, y que es suicidio de un paciente no está relacionado con los años de práctica.

Orientaciones generales ante el suicidio de un paciente

Ness y Pfeffer (20) en la revisión sobre las secuelas del duelo por suicidio en los supervivientes, indican que si un paciente se suicida estando en terapia se debe hacer un “esfuerzo activo para hablar con la familia”. Este apoyo puede representar un beneficio a largo plazo para el grupo familiar, pero también para el profesional de la salud.
Un aspecto importante es la entrevista con los supervivientes familiares o del entorno próximo. Las resistencias que puede implicar esta entrevista se describen es el estudio de Brownstein(3). Este terapeuta contacto con siete psiquiatras y cinco residentes que tenían un paciente que había consumado el suicidio, para obtener información sobre el contacto con los supervivientes familiares. También pedía las posibles razones por las que había o no mantenido este contacto. Sólo uno de los 12 psiquiatras había mantenido un contacto telefónico con la familia, con un sentimiento de temor y obligación que no había beneficiado a ninguna de las dos partes. Los resultados eran claros, a pesar de sus limitaciones metodológicas. El psiquiatra normalmente no contacto con los familiares después del suicidio, pero en once casos de los 12 pacientes suicidas, los padres hubieran deseado comunicarse con los psiquiatras. Las razones del profesional para no realizar el contacto fueron racionalizaciones tales como: “nunca los había visto antes”, “vivían fuera de la ciudad”, “ solo vi al paciente rápidamente”, “pensé que ellos estarían enfadados” . Existe también el temor de las demandas legales mala praxisd como has registrado Bednar y cols.(1)
Litman(15) en su estudio realizado con 200 psicoterapeutas con experiencia reciente de suicidio de un paciente, concluye que entre los “gestos personales” el contacto con los familiares era importante como factor terapéutico.
Dunne(7) resume la relación con los familiares del suicida, indicando que éstos necesitan ser informados en seguida, explicando no sólo los detalles del acto sino la causa posible de por qué se realizo. A menudo la primera reacción es de desplazamiento de la culpa hacia el profesional, que no debe reaccionar defensivamente con agresividad. Insiste este autor en la necesidad de que el profesional asuma su duelo personal y no lo niegue. Debe tenerse en cuenta la posibilidad de una demanda legal por malapraxis pero siempre aceptando las reacciones psicológicas de la familia frente al duelo.
El terapeuta debe asumir por una parte sus propias reacciones frente a esta muerte voluntaria, y también la responsabilidad de ayudar o informar a la familia, y a veces, a los otros pacientes, si el suicidio ocurre en un hospital o en curso de una terapia de grupo. Si el suicidio sucede en un hospital, el profesional de la salud debe tener un control de los otros pacientes, sobre todo si éstos presentan riesgo suicida (por ideación o por tentativas de suicidios previas). Es importante dialogar sobre el tema, sin dramatizar ni banalizar, y sobre todo, no negarlo. Debe hablarse de la muerte por suicidio de un paciente, evitando que se trasmita como rumor.
Un caso especial es cuando el suicida es el profesional de la salud; cuando esto ocurre puede afectar profundamente a sus pacientes. Dunne (7]) señala que el paciente puede sentirse culpable de haberle trasmitido sus problemas. Puede sentirse agresivo por sentirse abandonado o rechazado a través de esta muerte. Puede desarrollar síntomas psicosomáticos y estar expuesto a un elevado riesgo de suicidio por identificación con el terapeuta.


Ayuda terapéutica al superviviente

Se estima que la mayoría de la población se recupera de la experiencia del duelo por suicidio, integrándose a la vida cotidiana con normalidad, pero en una minoría el duelo se prolonga y puede desarrollarse un estado depresivo o quedar una vulnerabilidad en el funcionamiento físico, psíquico y/o social. La proporción varía mucho, el psicólogo Cleiren (6) consigna que aproximadamente un 250 % de los duelos por suicidio con prolongados y en ocasiones duran muchos años.
No todo superviviente del duelo por suicidio necesita ayuda terapéutica, pero si la precisa se describen diversas formas de abordaje: terapia individual, familiar, de pareja o de grupo(5).
Farberow(8) indica que diversos estudios sugieren formas de ayuda al terapeuta o al equipo de Salud Mental para prevenir reacciones de “duelo complicado”. La mayoría de las veces se trata de una reacción psicológica menor, pero algunos profesionales de la salud requieren un enfoque psicoterapéutico y psicofarmacológico. El apoyo emocional puede darse en una consulta individual, con técnicas de apoyo, en grupos tarapéuticos, etc..., pero la efectividad de estas técnicas no ha sido estudiada sistemáticamente.
En la investigación se debe obtener más información en esta área de las reacciones de duelo de los profesionales de la Salud Pública o Mental ante el suicidio de un paciente, con grupos de control de supervivientes familiares por suicidio y supervivientes por otras causas de muerte(8, 17). Faltan datos fiables, para poder dar mayor importancia a los problemas emocionales del posible “duelo complicado” de los profesionales.
Litman(15) indica que la revisión de los casos de pacientes suicidas y a presentación a un grupo de colegas, ayudó al proceso de duelo. Holden(12) en su estudio con 28 terapeutas, recoge el dialogo son los otros miembros del equipo y con los familiares del suicida, puede ayudar a éstos y al terapeuta.
Goldstein y Buongiorno(10) en el estudio de 20 psicoterapeutas, menciona que la experiencia emocional había sido más intensa que lo que había pensado, con sentimientos de vergüenza , de culpa, de baja autoestima, de agresividad y de vulnerabilidad. Recomiendan la formación de grupos de apoyo con otros terapeutas supervivientes e incluir la evaluación del riesgo suicida en los programas de formación.
Jones(13) recoge la experiencia que se inició en 1982 con terapia de grupo de apoyo, con sesiones de 2 horas al mes, dirigida a los terapeutas, como método para ayudarlos al reconocimiento, elaboración y “recuperación” del duelo por suicidio.
Otras medidas que pueden ser de utilidad, están recogidas en la revista Padierna (21): desde un periodo breve de descanso para elaborar la fase de shock, una entrevista con la familia del paciente, plantear se debe realizarse un trabajo de “post- vención” para ayudar a asumir las reacciones post-suicidio, la consulta con un supervisor o con otros colegas, hasta una sesión de “autopsia psicológica”que sirva de información y de revisión del suicidio por el equipo terapéutico.
Entre los objetivos terapéuticos de la elaboración del duelo de un profesional de la salud, deben estar los de aceptación y tolerancia de las posibilidades y limitaciones del trabajo profesional. Esto muestra una realidad respecto a la prevención del suicidio, en la que hay un “handicap” entre las aspiraciones terapéuticas y los resultados(11). Esto obliga a plantearse las circunstancias del acto que han conducido a la muerte voluntaria, para una mejor comprensión del riesgo suicida y poder trabajar en la prevención del acto(23).

Conclusión

Tradicionalmente se había considerado que las reacciones de duelo de los supervivientes ante la muerte voluntaria de un ser querido eran más complicadas y distintas que el duelo por otras causas de muerte, pero la revisión de la literatura actual con grupos control de supervivientes por otras causas de mortalidad muestra escasas diferencias cuantitativa. Sin embargo hay datos que permiten plantear que cualitativamente sí hay diferencias en le proceso del duelo, que es importante conocer y comprender para evitar que la duración del duelo “normal” se prolongue y se convierta en “duelo complicado”.

Bibliografía

Bednar,R.L.., Bednar S.C., Lambert M.J., Waite D. R., Psychotherapy with clients: Legal an professional standards, Pacific Grove Ca., Brooks/Cole Pub. 1991
Brown, H. N. The impact of suicide on therapist in training. Compr. Psycchiatry, 1987, 28, 101-102.
Brownstein, M., Contactoting the family after a suicide, Can,J. Psychiatry, 1991, 37, 208-212.
Chamtob, C.M., Hamada R.S., Bauer G., Kinney B., Torigoe R. Y. Patients´ Suicide: Frequency and impact on psychiatrists”, Am J. Psychiatry, 1988. 145, 224-228.
Clark, S. E., Goldney R. D., Grief Reactions and recovery in a support group for people bereaved by suicide, Crisis, 1995, 16/1, 27-33.
Cleiren, M., Bereavement and adaptation: a comparative study of the aftermath of death. Hemisphere Pub.
Dunne, E. J, Macintosh J. K., Dunne- Maxin E. (eds) Suicide and its aftermath: Understanding and counseling the survivors, W.W. New York, 1987.
Farverow, N.L. Berreavement after suicide, en AA. Leenars(ed), Suicidology: Essay in honor of E. Scheidman, Aronson, Northvale, 1993, 337-345.
Freud, S., Psicopatología de la vida cotidiana, Obras completas, biblioteca Nueva, Madrid, 1948.
Goldstein, l.S., Buongiorno P.A., Psychotherapist as suicide survivors, Am.J. Psychotherapy, 1984, 38, 392-398.




Fuente : Revista Vertex Revista Argentina de Psiquiatría Volumen VII Número 23 Marzo-Abril-Mayo de 1996


Marcelo Correa
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